Aspectos Éticos y Legales de la Historia Clínica

Es de suma importancia el documento médico legal que contiene absolutamente toda la información correspondiente a la enfermedad o enfermedades que cursa el paciente en un momento determinado. De allí la gran relevancia de profundizar en relación a los Aspectos Éticos y Legales de la Historia Clínica.

En campo de la medicina así como de todas las profesiones que intervienen para un adecuado diagnostico y tratamiento del paciente. Se hace imperante la necesidad de contar con un documento médico legal denominado historia clínica.

Allí se plasman todas las prácticas que se le realizan al paciente y por tanto este documento le incumbe al personal médico, de enfermería, anestesiólogo en caso de intervención quirúrgica y a los responsables de mantener resguardada la historia clínica que son los técnicos en registros y estadísticas de la salud.

Además en cierta medida se puede apreciar la relación médico-paciente de la que se emanan derechos y deberes recíprocos. El profesional del área de la salud para brindar una buena atención al paciente debe respetar los derechos de este. No obstante, muchas veces eso está lejos de la realidad.

En caso de que el paciente se encuentre hospitalizado y fallezca el único instrumento válido para realizar las investigaciones pertinentes es la historia clínica. De allí que puede resultar sumamente delicado el manejo de este documento médico legal. Posteriormente se determinara las conclusiones si hubo mala praxis médica  en función de este importante insumo.

 

Contexto médico legal de la Historia Clínica

La historia clínica como documento legal es el insumo que contiene escrito absolutamente todas las intervenciones y prácticas que ser le realizan al paciente por parte del equipo médico. En este sentido intervienen no solo el personal médico, sino el de enfermería, y el de registros de salud.

Además,   se puede evidenciar el  cumplimiento de las actividades del equipo de salud que interviene en la atención al paciente. Entre los deberes del personal se encuentran los siguientes: deber de asistencia, deber de informar entre otros

De esta manera la Historia Clínica tiene  un alcance en la prueba documental que determina la calidad de atención prestada en casos de demandas de responsabilidad a los profesionales que conforman el equipo de salud de un determinado centro asistencial sea público o privado.

En función de lo anteriormente dicho podemos ver la relevancia de la Historia Clínica. En este sentido se encuentran varias formas de verla  asistencial, ético, médico legal. Todos los elementos que envuelven y afectan a la historia clínica no pueden ser pasados por alto por el equipo de salud.

Concepto de Historia Clínica

En relación a la definición de lo que es la historia clínica en si se tiene lo siguiente:

“Es un documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él. Además, todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda”

La historia clínica se puede ver desde diferentes ángulos entre ellos como un insumo interno del establecimiento de salud para ver la evolución o atraso en relaciona a la enfermedad que presenta el paciente.

Por otro lado como un documento médico legal donde se puede observar todas las praxis realizadas a un paciente en caso de una demanda al establecimiento de salud.

Como podemos ver este documento en plural se convierte en el corazón del Departamento de Registros de salud. Estos a su vez son un insumo de gran importancia para temas de salud pública.

Historia clínica
Historia clínica

Objetivo principal de la historia clínica

El objetivo principal de la historia clínica tiene es recabar datos con respecto a la evolución de la salud del paciente con el fin  de facilitar las actividades del equipo de salud.

El médico debe realizar la apertura de la historia clínica del paciente y mantenerla en el tiempo. Puesto que allí se reflejan todas las actividades no solo del personal sino de los diferentes servicios del establecimiento de salud al paciente.

Además,  la historia clínica es el elemento primordial del buen ejercicio del equipo de salud. Ya que de allí se tiene una visión completa  e integral del paciente para brindar una excelente atención de salud.

Otros aspectos importantes de la historia clínica:

  • Uno de los roles de la Historia clínica es la docencia e investigación. Pues partiendo de este insumo se realizan investigaciones sobre algunas enfermedades. En el  campo de la salud pública y de la epidemiologia esta juega un papel primordial para tomar medidas preventivas y correctivas para proteger a la población de posibles epidemias. En consecuencia estos resultados se muestran en  publicaciones científicas de revistas acreditadas por reconocidas  universidades a nivel mundial.
  • Otro aspecto importante a tomar en cuenta es la evaluación de la calidad del servicio prestado por parte del equipo de salud. La historia clínica es considerada por las reglas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente provenido del derecho a una atención médica de calidad.
  • También determina la calidad de los servicios prestados desde el establecimiento de salud. En vista de refleja de manera transparente la relación médico-paciente. Además  de los servicios prestados por los distintos servicios del centro de salud al paciente.
  • Desde el punto de vista administrativo la historia clínica es componente esencial para el control y gestión de los diferentes servicios de los centros de salud
  • En el ámbito médico legal esta es un documento público o semipúblico  estando el derecho al acceso limitado
  • Por último es un acta de cuidados asistenciales. Por lo tanto existe deber legal de consumar por reglas vigentes. Entre ellas se puede mencionar las siguientes: Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales. Sin embargo esta legislación  va a variar dependiendo del país.

Valor jurídico de la historia clínica

En relación al valor jurídico de la historia clínica es esencial puesto que allí están plasmados los procedimientos realizados al paciente por parte del equipo de salud. Por esta razón es un mecanismo de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.

De allí que se convierte por orden judicial en la prueba material vital de todos los asuntos de responsabilidad profesional del equipo de salud. En estos casos suele pasar que el médico es el principal señalado.  En efecto, este es un documento médico legal básico para las investigaciones a convenir por parte de los expertos.

De allí la historia clínica, es el insumo principal que permite identificar y evaluar la calidad de atención brindada al paciente.

Consecuencias de la omisión  de la historia clínica

  • Mala praxis clínico-asistencial, por infracción de la normativa legal
  • Mala gestión de los servicios clínicos
  • Compromiso de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración. En muchos casos hay que tomar en cuenta que el paciente por creencias religiosas o culturales se niegan a recibir un tratamiento determinado.
  • El deber ser es que el médico realice el procedimiento adecuado de la historia clínica para evitar posibles problemas legales en relación a los cuidados del paciente.

 

Características fundamentales de la Historia Clínica

Confidencialidad

En relación a una de las características fundamentales de la historia médica como lo es el secreto profesional siendo esta un deber de secretos de los temas del derecho sanitario que más inquieta debido a la dificultad de su sostenimiento. El secreto médico se debe mantener puesto que  es el soporte fundamentado biográfico de la atención brindada al paciente por parte del equipo de salud. Por esta razón se le considera el  documento más privado que se halla de una persona.

Seguridad

Debe consignar la identificación del paciente así como de los  integrantes del equipo de salud que participan  a lo largo del proceso de atención al paciente.

Disponibilidad

En este sentido se debe mantener  la confiabilidad y la intimidad de la información que este documento tiene. No obstante, esta debe ser  un documento disponible, proporcionándose en los casos legítimamente examinados, así como su acceso y disponibilidad en el momento que se requiera.

Única

En este sentido, se debe tener sumo cuidado puesto que la historia clínica debe ser única para cada paciente. En efecto, los beneficios que producen al paciente la labor asistencial y la gestión de la salud pública de cada país.

Legible

Una de las responsabilidades del equipo de registros de salud es mantener la historia clínica impecable. Esto quiere decir que la  historia médica  debe estar rotulada y organizada de tal manera que sea entendible para el equipo de salud.

Innovación del documento medico de papel a electrónico

Como bien sabemos que la tecnología en cierto modo hace que seamos más amigables con el medio ambiente. En el campo de la salud podemos ver la transición de la historia clínica en papel a la electrónica. Sin embargo el equipo de salud debe estar muy bien entrenado en el uso del sistema que implemente para disminuir un margen de error. En cuanto al equipamiento también es importante resaltar que se necesitan equipos de computación, servidores, internet entre otros.

Además las ganas de todo el personal de pasar de lo normal a la innovación. En cuanto a la seguridad de los datos e información contenida allí deben existir niveles de acceso confiables. Hoy en día se puede implementar la tecnología blockchain con la finalidad de que la información no se borre y permanezca vigente siempre.

De allí que es muy posible que el Departamento encargado de resguardar las historias necesite contratar personal experto en el área de informática para todos los aspectos técnicos del sistema.

Esto representaría una gran ventaja puesto que se estaría ahorrando grandes cantidades de papel. En efecto, también estaríamos siendo amigables con el planeta. Sin duda alguna un aporte fundamental al sistema de salud. Esto es común verlo en los países desarrollados. Así que en los países subdesarrollados nos queda un mundo por recorrer.

Ventajas

La historia médica sea en papel o electrónica es de vital importancia como la valiosa información acerca de los pacientes que asisten a los centros de salud de cualquier país. Por lo que deberían prestar mucha atención a este valioso insumo del equipo de salud.

Además que si todo está escrito en el sistema este se puede configurar para que clasificación de los diagnósticos sean llevados con más facilidad a la CIE- 11. Con esto se estaría automatizando y siendo más organizada la información de morbilidad y mortalidad del centro de salud.

En virtud de lo anterior dicho seria más fácil el canal de comunicación de la información que deben suministrar a los organismos superiores hasta llegar al máximo ente de salud a nivel nacional. Seguidamente cumpliendo con los compromisos de la Organización Mundial de la Salud.

Historia médica electrónica
Historia médica electrónica

 

En resumen

Como podemos ver los Aspectos Éticos y Legales de la Historia Clínica tienen gran relevancia en el sistema de salud independientemente del país. De allí que el equipo de salud debe hacer un esfuerzo para mantener la calidad del documento clínico. Puesto que es el insumo básico que se utiliza en caso de demandas judiciales por mala praxis del médico o malos procedimientos realizados en el establecimiento de salud.

En relación al rol que desempeñan los funcionarios del Departamento de registros médico del centro de salud es esencial. Puesto que tienen responsabilidad directa sobre el documento puesto que son las personas encargadas de resguardar y de tener disponible el documento médico legal en caso de necesitarlo.

La historia médica es aquella que manifiesta de forma irrefutable todas las características clínicas del paciente así como su evolución periódica. Por esta razón es esencial  que los galenos sean conscientes de  la necesidad de expresar todo el pensamiento profesional, durante el  cuidado del paciente, esto con el fin de alcanzar la excelencia de esta.

Desde el punto de vista de la salud pública y la epidemiología es un insumo de gran importancia para tomar medidas necesarias en casos  de expandirse enfermedades infectas contagiosas.

Además es bueno acotar que con el avance de la tecnología en muchos países la modalidad de la historia médica en física ha emigrado a sistemas computarizados. La ventaja de esta es que el resguardo se puede hacer con la tecnología blockchain quedando así disipada la duda que hasta hace poco surgía como lo es la perdida de la información. Ya con esto no sucederá y se puede mantener un acceso del personal de salud a la historia del paciente.

 

Fuentes consultadas:

https://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011

 

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