¿Quiénes realizan la historia clínica?

¿Quiénes realizan la historia clínica? La historia clínica es un documento médico legal con gran relevancia en el ámbito hospitalario. En el caso de un conflicto legal ese es el único recurso del que se pueden valer para constatar lo que demande el familiar del paciente.

Además, la historia clínica es donde se registra de manera minuciosa absolutamente todo lo que tiene que ver con la atención médico asistencial brindada al paciente.

Este documento es de suma importancia ya que de allí se extraen datos para el calculo de diversos indicadores de gestión hospitalaria.

En este artículo abordaremos lo relacionado a la historia clínica.

Concepto

Es importante tomar en cuenta el concepto de la historia clínica y ver como impacta en los servicios de salud brindados al paciente.

“Es un documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal médico y paramédico con el paciente. Además de todas las actividades médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte”

Como podemos ver la historia clínica es la prueba de todas las acciones sobre el paciente y que involucra al personal médico. Así mismo interviene el personal de enfermería, servicios de apoyo diagnostico y de los informadores o estadistas de salud. Estos últimos tienen la función de resguardo de este importante documento médico legal.

Aunque todo el personal debe ser responsable y cuidadoso con la historia clínica, esto responde al titulo del articulo

Esta interrogante es de suma importancia pues el informador o estadista de salud es el que toma los datos del paciente.

Sin embargo, el médico se encarga de llenar los formularios que le corresponden como las indicaciones, solicitudes de exámenes.

Mientras que el personal de enfermería se encarga de llenar lo relacionado a los signos vitales y la administración de medicamentos al paciente.

En el caso de una intervención quirúrgica hay formularios que son llenados por el anestesiólogo.

Como podemos ver todo el equipo de salud interviene de una manera u otra en el llenado de la historia clínica.

Posterior al alta del paciente la historia regresa al archivo para ser rotulada, organizada, verificar que tengan todos los formularios.

Además, se codifican bajo la CIE- 10 Los diagnósticos de egreso.

Si el paciente egresa vivo estamos hablando de diagnostico de egreso y si fallece en el centro de salud hablamos de codificar la causa básica de defunción.

Al finalizar, este ciclo la historia clínica habrá servido para hallar indicadores de gestión hospitalaria, de morbilidad y mortalidad.

Sin duda alguna la historia médica tiene gran importancia en la atención en salud.

Todo lo anteriormente mencionado es en relación con la atención de un paciente hospitalizado.

Sin embargo, cuando el paciente asiste por una consulta especializada es el medico quien se encarga de llenar este documento en su totalidad

A veces con el apoyo de un asistente, para facilitar el proceso administrativo y preguntar los datos básicos del paciente.

Funciones de la historia clínica

En este apartado mencionamos las funciones de la historia médica en diversos ámbitos de la gestión hospitalaria

Docencia e investigación: A partir de la indagación que aporta la historia médica pueden ejecutar decisiones sobre estudios e investigaciones para precisar la presencia de determinadas patologías.
Mejora continua de calidad: la historia clínica es apreciada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. En tal sentido, se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente. Asimismo, como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y evaluación permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Gestión y administración: La historia clínica es el mecanismo esencial para el control y gestión de los servicios hospitalarios.

Características de la historia clínica

La historia clínica tiene unas características singulares, a continuación, mencionamos las siguientes:

Es un documento público / semipúblico. Estando el derecho al acceso limitado.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.
Testimonio documental de ratificación de la veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
La historia clínica es un documento confidencial
Sirve como herramienta para planear la atención al paciente y contribuir para que ésta sea continuada.
Suministra un medio de comunicación entre el médico y otros profesionales que contribuyen a la atención del paciente.
Provee la realidad documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.
Es un elemento que sirve como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al paciente.
Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo médico.
Proporcionar información para usos de investigación y docencia.

Usos

La historia clínica tiene dos usos importantes el personal y el impersonal que es el más importante para los efectos de la gestión hospitalaria.

Documento personal: SI Importa la identidad del paciente

Documento impersonal: NO Importa la identidad del paciente

Cabe resaltar que la historia clínica es un baluarte fundamental para el paciente, el médico, la Institución, la docencia y por ultimo la investigación

Estandarización – ¿Quiénes realizan la historia clínica?

La estandarización de la historia clínica es transcendental porque permite la recolección uniforme de datos en salud. Además, facilita la distribución de los registros tanto en su contenido como en su forma.

Por otro lado, la estandarización se corresponde con el contenido y diseño de la historia clínica. También, implica que para atenciones semejantes deberán utilizarse formularios homogéneos en las diferentes instituciones del sistema de salud.

Esto ayudaría enormemente a mejorar las estadísticas que se llevan a nivel local, regional y nacional.

Aspectos para tomar en cuenta con respecto al tema legal

Acá mencionamos un elemento importante que Gustavo Mirabal como abogado aconseja:

Algunos países tienen definido en su legislación el periodo de conservación de las historias clínicas.
Cuando no existen leyes o reglamentos al respecto, es recomendable que el centro de salud tenga su propia regulación.
Se ha considerado que las historias deben guardarse por lo menos cinco (5) años después de la última atención del paciente.
Especial atención deben tener las historias clínicas de menores de edad, según las disposiciones legales de cada lugar.